Formulario Protocolo Datos de la persona que presenta la queja Nombre Área Dirección GeneralDirección AcadémicaDirección FinancieraDirección de Desarrollo HumanoDirección de VinculaciónDirección JurídicaSubdirección de Tecnologías de la Información Puesto Teléfono Email Nombre del/la jefe/a inmediato/a Cargo del/la jefe/a inmediato/a Datos de la persona contra quien se presenta la queja Nombre Área Dirección GeneralDirección AcadémicaDirección FinancieraDirección de Desarrollo HumanoDirección de VinculaciónDirección JurídicaSubdirección de Tecnologías de la Información Puesto Telefono Email Nombre del/la jefe/a inmediato/a Cargo del/la jefe/a inmediato/a ¿De que forma se manifestó el hecho sobre el que se presenta su queja? ¿Con que frecuencia ha ocurrido? Una sola vezVarias vecesDe manera continua En caso de haber sido una sola vez, precise Fecha, Hora y Lugar En caso de haber ocurrido el hecho en varias ocasiones o que hasta la presente fecha siga sucediendo, precise el periodo aproximado y los lugares en que han ocurrido comúnmente los hechos La actitud de la persona que le hostigó, acosó o violentó fue: Abierta y claraAmenazanteDiscreta o sutil La reacción inmediata de usted ante la(s) conducta(s) de ésa persona fue: Le confrontéLe ignoréOtro Mencione si su caso es aislado o conoce de otras personas que hayan sido objeto de esos mismos hechos por parte de la persona agresora, si es el caso descríbalos brevemente: Señale cuando acontecieron los hechos motivo de la presente queja: Nadie los presencióLos presenció una personaLos presenciaron dos o más personas En caso de que una o más personas hayan sido testigos de los hechos, proporcione los datos de éstas: ¿Qué cambios en su situación laboral se dieron a partir de los hechos? Sigue igualEs tensa e incómodaFui asignado/a a otra áreaOtro ¿De que forma le afectaron los hechos de los que se queja? EmocionalSociallaboral Describalos: ¿Cómo le afectaron los hechos en su rendimiento personal durante el tiempo que se presentaron? ¿Considera que el acoso u hostigamiento que sufrió le afectará a largo plazo a nivel personal, emocional, social y laboral? ¿Cree necesario acudir con una/un experto/a para que le apoye a superar los efectos psicológicos del hostigamiento o acoso sexual, o bien por violencia laboral? ¿Cree necesario recibir atención médica? ¿Comunicó estos hechos a su superior jerárquico? SiNo Explique: ¿Cómo piensa que se puede resolver este problema? Para dar fundamento a los hechos se cuenta con: Ninguna evidenciaDocumentos de respaldoFotografíasTestigosCorreos electrónicosOtros Datos e información adicional que considere necesario aportar para el seguimiento de su queja:
